Investigan cumplimiento de aseguradoras del Plan Vital

La Comisión de Salud del Senado, presidida por el senador Juan Oscar Morales, realizó hoy una vista pública para investigar el proceso de asignación de primas para el tratamiento de la población infantil bajo el Plan Vital y la fiscalización que ejerce la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), para asegurar que el 92% de los fondos asignados a las aseguradoras se destinen directamente a servicios médicos para la población, en especial a los niños.

El Plan Vital, que se financia con fondos federales y estatales, provee servicios de salud esenciales a la población médico-indigente, incluyendo a miles de niños. Este sistema opera bajo un modelo de cuidado administrado, donde la ASES contrata a aseguradoras privadas a través de un sistema de primas fijas. Bajo este modelo, las aseguradoras reciben un pago periódico por cada afiliado a cambio de proveer todas las cubiertas de salud.

“La salud infantil es un asunto de alto interés público en Puerto Rico. El Plan Vital garantiza que la niñez puertorriqueña tenga acceso a servicios médicos vitales, como visitas de rutina de bebé sano, evaluaciones periódicas e inmunizaciones. Sin embargo, este modelo de primas fijas conlleva el riesgo de que, sin la fiscalización adecuada, una aseguradora pueda intentar minimizar gastos en servicios para aumentar sus ganancias”, afirmó el senador Morales.

Para contrarrestar este riesgo, los contratos del Plan Vital incluyen una cláusula que exige que al menos el 92% de los fondos que recibe cada aseguradora sea destinado al pago de reclamaciones y servicios médicos para los pacientes. El 8% restante se permite para gastos administrativos y margen de ganancia. Esta disposición busca garantizar que los fondos invertidos en la salud del pueblo se traduzcan directamente en atención médica de calidad, especialmente para la población pediátrica.

“Esta cláusula no es solo un mandato contractual, sino una política pública esencial. De poco vale tener cláusulas si no se hacen cumplir en la práctica. Por eso, la labor de fiscalización de la ASES es indispensable. Recae enteramente en esta agencia la obligación de monitorear que las aseguradoras cumplan con el umbral del 92% de gasto en servicios médicos y que provean la gama completa de servicios requeridos a nuestros menores”, añadió el legislador.

El senador Morales enfatizó que el bienestar de los niños es una inversión social a largo plazo. “Cada dólar invertido hoy en servicios preventivos y tratamientos para la población pediátrica significa ahorros en costos de salud futuros y una mejor calidad de vida. Debido a las limitaciones en la financiación federal que recibe Puerto Rico para Medicaid, resulta imperativo maximizar el aprovechamiento de cada recurso disponible. Garantizar el cumplimiento del 92% de los fondos en servicios médicos no solo protege el derecho de nuestros niños a una atención de calidad, sino que también fortalece la confianza ciudadana en nuestro sistema de salud público”.