Denuncian fallas en tarifas hospitalarias y advierten a ASES sobre posibles demandas

El CEO de Professional Hospital Guaynabo, el doctor Leonardo I. Valentín Pérez, urgió a la Administración de Seguros de Salud (ASES) a corregir errores en las tarifas base del modelo Grupos Relacionados por el Diagnóstico Refinados para Todos los Pacientes (APR-DRG, por sus siglas en inglés), al advertir que la metodología actual podría tener implicaciones legales si no se atiende con urgencia.

El galeno sostuvo que el modelo APR-DRG utilizado para establecer los pagos hospitalarios carece de una base actuarial sólida y transparente, lo que, a su juicio, distorsiona el financiamiento del sistema de salud en la isla.

“Se está utilizando información histórica de pagos que incluye descuentos no contractuales, lo que altera el punto de partida financiero y crea desigualdades entre instituciones”, indicó Valentín Pérez.

Según explicó, esta práctica favorece a hospitales con acuerdos previos con aseguradoras, mientras penaliza a instituciones más recientes o que no forman parte de redes tradicionales. Además, señaló que el modelo no responde a metodologías actuariales reconocidas, lo que levanta cuestionamientos sobre su validez técnica.

Comparó la situación con el caso federal Bridgeport Hospital v. Becerra (2024), en el cual un tribunal invalidó una política de pagos al concluir que una agencia federal modificó una fórmula sin base legal suficiente.

“El tribunal fue claro en que las agencias no pueden redistribuir pagos sin fundamento técnico o legal. Ese mismo principio aplica en Puerto Rico”, afirmó.

A su juicio, el sistema actual podría ser impugnado si se demuestra que no cuenta con una metodología válida, genera efectos discriminatorios entre proveedores o altera el mercado sin justificación técnica.

Señaló que Puerto Rico cuenta con uno de los índices salariales más bajos del sistema federal, cercano a 0.34, lo que reduce significativamente los pagos de Medicare en aproximadamente un 42% por caso comparable. “Esta situación impacta los parámetros de pago de Medicare Advantage y genera una penalidad financiera para los hospitales del archipiélago, con menos recursos para operar y mayores dificultades para retener talento médico”, indicó.

El ejecutivo propuso un plan de acción que incluye la revisión inmediata de las tarifas base por parte de ASES, utilizando metodologías actuariales transparentes y eliminando datos distorsionados.

También planteó impulsar medidas a nivel federal para establecer una base  mínima en Puerto Rico y evaluar ajustes similares a los aplicados en jurisdicciones como Alaska y Hawái.

A nivel local, exhortó a los hospitales a optimizar sus informes de costos, coordinar esfuerzos para corregir las distorsiones en el sistema y participar activamente en procesos regulatorios y judiciales.

Valentín Pérez advirtió que, de no corregirse la situación, el gobierno podría enfrentar litigios por parte de instituciones hospitalarias. “El sistema actual no se sostiene. Mantener tarifas sin base técnica ni equidad estructural expone al gobierno a retos legales inevitables”, expresó.

El médico concluyó con un llamado directo a la acción. “La evidencia está clara. Puerto Rico no puede continuar operando bajo un modelo que penaliza a sus hospitales. Es momento de corregir el rumbo”, concluyó.